Buddismo e cure palliative

Vol. 44 n. 2 Agosto 2012
Journal of Pain and Symptom Management

Humanities: Art, Language, and Spirituality in Health Care
Series Editors: Christina M. Puchalski, MD, MS, and Charles G. Sasser, MD


Scienze umane: Arte, linguaggio e spiritualità nell'assistenza sanitaria
Curatori della collana: Christina M. Puchalski, MD, MS, e Charles G. Sasser, MD

La vita è incerta. La morte è certa.
Buddismo e cure palliative

Eva K. Masel, MD, Sophie Schur, MD e Herbert H. Watzke, MD
Unità di cure palliative, Dipartimento di Medicina Interna I, Università di Medicina di Vienna, Vienna, Austria


Estratto

L'identificazione dei bisogni spirituali dei pazienti fa parte della valutazione delle cure palliative. Secondo il Buddismo, la sofferenza è inerente a tutti gli esseri umani. I consigli su come ridurre la sofferenza nel corso di una malattia grave potrebbe essere utile ai pazienti con malattie incurabili e progressive. Le cure palliative potrebbero trarre vantaggio dalle intuizioni buddiste sotto forma di cure compassionevoli e di relazione tra morte e vita. Gli insegnamenti buddisti potrebbero portare a una più profonda comprensione delle malattie inguaribili e offrire ai pazienti i mezzi per concentrare la loro mente mentre affrontano i sintomi e i disturbi fisici. Questo potrebbe essere vantaggioso non solo ai seguaci del buddismo, ma anche a tutti i pazienti.
Pain Symptom Manage 2012 U.S. Cancer Pain Relief Committee. Pubblicato da Elsevier Inc. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave
Cure palliative, cure di fine vita, buddismo, morte, morire, malattie incurabili, cancro

La morte e il morire sono un argomento che evoca emozioni così profonde e sconvolgenti che di solito cerchiamo di vivere negando la morte. Eppure potremmo morire domani, completamente impreparati e impotenti. Il momento della morte è incerto ma la verità della morte non lo è. Tutti coloro che sono nati, certamente moriranno.
Chagdud Tulku Rinpoche (1930 - 2002)

Introduzione
Il National Consensus Project raccomanda di includere gli aspetti spirituali, religiosi ed esistenziali dell'assistenza per migliorare la qualità delle cure palliative ¹. L'assistenza ai pazienti gravemente malati e in fin di vita è, ovviamente, un processo individuale.
A maggior ragione, è importante osservare alcuni criteri quando si è a contatto con questi pazienti e tenere conto dei loro bisogni e desideri nelle fasi finali della loro vita. Le cure palliative sono l'assistenza ai malati terminali e ai pazienti in fin di vita. Oltre al sollievo dei sintomi, comprendono l'assistenza psicosociale dei pazienti e dei loro familiari. Un approccio interdisciplinare gioca un ruolo importante nelle cure palliative, perché è necessario considerare gli aspetti fisici, mentali, sociali e spirituali.² Le convinzioni spirituali possono aiutare i pazienti ad affrontare meglio la loro sofferenza, e la loro considerazione può anche ampliare la relazione tra medici e pazienti, entrando nel campo di ciò che dà al paziente significato e scopo.^3,4
Gli insegnamenti buddisti raccomandano ai medici di curare innanzitutto con amore e compassione. Dal punto di vista buddista, i medici dovrebbero incoraggiare i pazienti a concentrarsi sulla loro mente piuttosto che sui loro disturbi fisici, anche se soffrono di malattie incurabili. Questo è considerato un aspetto importante per il sollievo dei disturbi fisici e psicologici e anche un mezzo per aiutare i pazienti a non essere completamente preoccupati dalla dalla loro malattia. Trovando valore nelle situazioni, nell'etica morale o biografica e nel credo religioso di una persona, un approccio spirituale può essere credenze religiose di una persona, si può ottenere un approccio spirituale.⁴

Credenze buddiste e fine della vita
Gli insegnamenti buddisti hanno una rilevanza duratura perché mettono coerentemente in relazione la morte con la vita. È normale iniziare ad affrontare la morte la volta che ci si affronta. I buddisti sostengono che si dovrebbe iniziare molto tempo prima, in modo che il dolore e l'ansia non interferiscano con la capacità di comprendere la situazione.
Nella dottrina buddista, il corpo e la mente non sono considerati separati, perché non si pensa che esistano entità indipendenti in modo indipendente. Tutto è intrecciato e collegato causalmente e le cose cambiano e si aggregano continuamente. Ciò significa che la transitorietà e il cambiamento sono caratteristiche fondamentali degli insegnamenti buddisti. Potremmo dire che lo stesso vale per il corpo umano: anch'esso cambia costantemente dalla nascita alla morte e quindi rappresenta questo pensiero. Il corpo è percepito come un insegnante dell'impermanenza.
Lo stesso Buddha storico cercava una condizione che non potesse essere infranta dalla morte. In seguito all'esperienza dei suoi cari che invecchiavano, si rese conto che tutto ciò che è nato deve morire. Questo lo spinse a cercare la vera natura delle cose. Morì all'età di 80 anni in uno stato di serenità e consapevolezza.
Il buddismo è considerato una religione moderata, senza rigide formalità, in cui la compassione e il rispetto per la vita sono intrinseci e la morte è considerata parte integrante della vita⁵.
A causa del suo approccio non teistico, alcuni lo definiscono più una filosofia che una religione.
Secondo gli insegnamenti buddisti, è un errore fondamentale pensare al proprio io come se esistesse separato dagli altri. Nel Buddismo, avere un un corpo umano è considerato un raro privilegio, perché la forma fisica è la base per il percorso all'illuminazione. Una persona non è considerata essere o avere un corpo, ma piuttosto di abitarlo.
Il confronto con la morte va di pari passo con il rifiuto, la negazione e la sfida, non solo nella società, ma anche quando lo si guarda dal punto di vista clinico. Nella scuola di medicina, le malattie incurabili sembrano essere un fenomeno temporaneo, come dimostra il sottolineare ripetutamente che per certe malattie non è ancora stata trovata una cura. Guardando alle malattie incurabili, alla morte e al morire solo da una prospettiva scientifica, la comunità medica rischia di perdere di vista l'individuo.⁶ Secondo il Buddismo, la verità non si trova in nessuno dei due estremi.
Le Quattro Nobili Verità sono considerate come l'essenza centrale del buddismo. Sono state esposte dal Buddha subito dopo la sua illuminazione e costituiscono quindi l'inizio del suo insegnamento. Le Verità sono chiamate nobili perché vengono rivelate a chi che ha sperimentato l'altruismo. In questo modo, esse mostrano la vera natura della realtà. Le quattro Nobili Verità sono le seguenti: 1) la nobile verità della sofferenza; 2) la nobile verità dell'origine della della sofferenza; 3) la nobile verità della cessazione della sofferenza e dell'origine della sofferenza; e 4) la nobile verità del sentiero che conduce alla cessazione della sofferenza e dell'origine della sofferenza.⁷
A differenza di altre grandi religioni mondiali, il buddismo non si concentra sulla questione dell'origine del mondo o del senso dell'esistenza. L'origine degli insegnamenti buddisti è la domanda sul perché tutti gli esseri debbano sperimentare la sofferenza. La prima delle Quattro Nobili dice che tutta l'esistenza è sofferenza. Questa include la nascita, la malattia, la morte, la separazione da ciò che è piacevole, l'unione con ciò che è non piace, l'unione con ciò che non piace, l'impossibilità di ottenere ciò che si desidera, e i cinque skandha (skandha significa aggregazione), che possono essere descritti come sensazioni del corpo umano: forma fisica, sensazione, percezione, formazioni mentali e coscienza.
La seconda verità riguarda la causa della sofferenza. Le cause sono la sete di vita, la lussuria, l'odio, l'ignoranza e l'illusione. Esse vincolano la persona al ciclo vitale. La terza verità è che eliminando la radice della sofferenza, si può ottenere la fine della sofferenza. La quarta verità riguarda i mezzi per porre fine alla sofferenza, ovvero il Nobile Ottuplice Sentiero. Il sentiero per raggiungere la libertà dalla sofferenza comprende la retta visione, il retto pensiero, la retta parola, la retta azione, la retta sussistenza, il retto sforzo, la retta consapevolezza, e la retta concentrazione.
I buddisti credono che l'esistenza sia limitata e considerano l'ignoranza, la rabbia e l'attaccamento come la radice della sofferenza. La libertà dalla sofferenza e la sua origine possono quindi si può trovare solo al di là dell'attaccamento al corpo, al nome e alla forma. Si dice che questo si ottenga attraverso la meditazione e lo studio degli insegnamenti buddisti.

Studi sulle cure palliative e Buddismo
Non siamo a conoscenza di studi sui possibili effetti del buddismo sui pazienti affetti da malattie incurabili che ricevono cure palliative o cure di fine vita. Tuttavia, la stretta relazione tra le preoccupazioni spirituali e la qualità di vita dei pazienti affetti da cancro avanzato evidenziano l'importanza delle cure spirituali nelle cure palliative.^8,9 La gestione dei sintomi della malattia alla fine della vita è uno dei compiti più importanti. Se la vita non può essere prolungata, i pazienti esprimono spesso preoccupazioni spirituali.¹⁰ La maggioranza dei pazienti considera la religione e/o la spiritualità importanti.^11,12
L'obiettivo delle unità di unità di cure palliative è quello di migliorare l'assistenza ad un livello tale da facilitare la dimissione del paziente dall'ospedale; tuttavia, questo obiettivo è accompagnato dalla circostanza che un'alta percentuale di pazienti soffre di stadi avanzati di malattia e non può essere dimessa e che, di conseguenza, muoiono in ospedale.
Un approccio spirituale potrebbe quindi aiutare i pazienti ad affrontare la malattia e ad alleviare l'angoscia alla fine della vita. In uno studio empirico di Kongsuwan et al.¹³ della Thai Buddhist Intensive Care Unit [Unità di Terapia Intensiva Buddista Thailandese], sono state definite quattro qualità fondamentali per descrivere il concetto di morte serena: avere una mente serena, non soffrire, l'accettazione della morte del paziente da parte della famiglia e l'essere con altri e non da soli. Le malattie avanzate possono causare diversi sintomi, e l'obiettivo delle cure palliative è quello di sostenere i bisogni del paziente dal momento della diagnosi, durante e dopo il trattamento. Occorre distinguere tra cure palliative e cure di fine vita, ma entrambe hanno in comune la necessità di migliorare la qualità della vita, la gestione dei sintomi e la gestione della malattia.

Il potenziale degli insegnamenti buddisti in Cure palliative
Il buddismo e le cure palliative si concentrano entrambi sul presente. Il ricovero in un'unità di cure palliative è di solito causato da sintomi fisici,¹⁴ e l'unità si concentrerà inizialmente sui sintomi con cui il paziente si presenta. Come per la comprensione buddista, il presente è ciò che essenzialmente siamo. Il buddismo non richiede di credere. Uno degli insegnamenti buddisti di base è quello di provare tutto e di non credere ciecamente a ciò che Buddha ha insegnato solo perché si trovano persone convincenti. Non si deve rinunciare all'autonomia o seguire ciecamente la volontà degli altri. Questo porterebbe solo all'illusione. L'obiettivo è scoprire da soli cos'è la verità. Ciò significa che il buddismo non deve essere proposto come un metodo per manipolare la mente dall'esterno. Dovrebbe piuttosto essere considerato come uno stimolo ad affrontare argomenti difficili.
Affrontare la morte e l'impermanenza della vita è molto importante nella filosofia buddista. La morte è considerata sempre presente e parte naturale dell'esistenza. ''Invece di essere nati e morire, la nostra vera natura è quella di non nascita e non morte".".¹⁵ L'evento fisico della morte offre tuttavia l'opportunità di preparare e allenare la mente. Indipendentemente che si tratti di un buddista esperto in tecniche di meditazione, esistono tecniche di approcci ed esercizi buddisti che possono offrire protezione e forza di fronte alla morte.
Il buddismo è diventato molto popolare in Occidente perché non considera la morte come punto di arrivo. I malati terminali possono imparare a utilizzare gli insegnamenti buddisti per comprendere la loro coscienza come ospite del proprio corpo. In larga misura, la morte fa emergere il desiderio intrinseco dell'uomo di raggiungere l'impossibile, cioè di controllare il corpo durante il processo di morte. Di solito, alla fine della vita, il corpo non può essere controllato, mentre è possibile che la mente rimanga lucida fino alla fine. Un modo per controllare il potere della mente è quello di meditare sugli insegnamenti buddisti sulla morte: Se siamo avvisati di un uragano, non aspettiamo che la tempesta si abbatta sulla riva prima di iniziare a prepararci. Allo stesso modo, sapendo che la morte incombe al largo, non dovremmo aspettare che ci sovrasti prima di sviluppare le capacità meditative necessarie per raggiungere il grande potenziale della mente al momento della morte.¹⁶
Il personale medico può instaurare relazioni intense con i pazienti ricoverati nelle unità di cure palliative. Il buddismo può essere utilizzato dal personale come fonte di ispirazione per i pazienti, anche se non dovrebbe essere suggerito come metodo. La sensazione di non essere in grado di offrire qualcosa a un paziente può portare a un comportamento distante da parte del personale. A questo proposito, il buddismo può essere utile al personale medico, sottolineando l'importanza di usare tutta la saggezza e la compassione possibili per alleviare la sofferenza umana. Nelle malattie avanzate che non possono essere curate, l'assistenza compassionevole come elemento centrale del Buddismo può aiutare il personale medico a cercare di alleviare le sofferenze dei pazienti.
La pratica medica quotidiana negli ospedali è segnata dalla sofferenza; si tratta di una professione in cui la finitezza della vita è presente ogni giorno. Questa presenza, però, non implica che si debba affrontare una situazione. Bisogna chiedersi perché un confronto spirituale con la morte attraverso il personale medico sia ostacolato piuttosto che promosso in questa realtà professionale, così com'è attualmente in essere.

Portare il buddismo al letto del malato
La signora B. era una paziente di 65 anni con un cancro al seno metastatico, ricoverata nel nostro reparto di cure palliative. Era di fede protestante, ma veniva regolarmente visitata da un maestro buddista. Secondo la signora, ciò le è stato di grande aiuto nell'affrontare la sua situazione. La paziente soffriva di un forte dolore da sfondamento, allora il maestro le diede questo: "Se provi dolore, non pensare a quanto sia forte o a quando passerà. Pensa: "Questo è dolore!"". Questo ha reso più facile per la paziente affrontare il dolore.
Per alcuni pazienti, il buddismo può offrire il sollievo di affrontare apertamente una situazione piuttosto che evitarla. Joshua et al. hanno esaminato la percezione del dolore in un gruppo di meditatori Zen addestrati: La meditazione zen è stata associata a una minore sensibilità al dolore. Un sistema oppioide endogeno altamente efficace con produzione di beta-endorfina e riduzione del cortisolo, potrebbe offrire una possibile spiegazione.¹⁷
Le persone soffrono in modi diversi ed è un fatto che ogni individuo vuole evitare il dolore e la sofferenza. Nell'assistenza ai pazienti con malattie avanzate, non esiste un unico modo per aiutare tutti. Durante l'esperienza con la signora B., il nostro team ha discusso il suo approccio alla filosofia buddista. Abbiamo notato che la filosofia buddista è molto utile per insegnare l'impermanenza. Il Maestro buddista in visita alla nostra unità è stato eccezionale anche per noi. Nel contesto della richiesta alla signora B. di informazioni sulla sua anamnesi come parte del primo colloquio, le è stato chiesto anche quali fossero i suoi desideri; ha espresso il desiderio di vedere il Maestro buddista. Dopo aver consultato il personale infermieristico, il nostro team non ha visto alcuna ragione per non integrare questa visita nella nostra comprensione di come come i pazienti possono essere assistiti alla fine della vita.
Un'altra volta, la paziente è stata sopraffatta dalla malattia progressiva e divenne disperata. Allora il Maestro mise una goccia d'acqua sulla sulla sua mano e le chiese: "Cos'è questa goccia nella mia mano?". Arrabbiata per quella semplice domanda, lei rispose: "È solo una goccia, non è vero?". Allora lui soffiò via la goccia e disse: "Tu pensi che sia una goccia, ma nel giro di un secondo si è cambiata in un'altra forma. Non puoi controllare nulla di tutto questo. Succede e basta". Il paziente ne dedusse che non aveva senso concentrarsi su ciò che potrebbe accadere nel corso della sua malattia. Queste cose sono imprevedibili, e preoccuparsi dei motivi provoca solo dolore.
Quando si è a contatto con pazienti che soffrono di malattie che mettono a rischio la vita, bisogna trovare un modo per essere sensibili senza essere disonesti. I turni di visita in un'unità di cure palliative si differenziano da quelli abituali, in quanto un consulto medico in queste circostanze prende in considerazione in misura maggiore i sentimenti personali dei pazienti. Durante i nostri giri, abbiamo scoperto che alcuni elementi del buddismo, senza necessariamente menzionare che si erano buddhisti, potevano dare conforto ai nostri pazienti. Ad esempio, l'istruzione di concentrarsi sul qui e ora, la conoscenza dell'impermanenza di tutte le cose (così come dei sintomi sgradevoli), o l'essere presenti con compassione.
Contrariamente a quanto si crede, l'esperienza dell'unità di cure palliative ci dice che i pazienti si sentono liberati dopo una discussione sulla fine della vita. Sembra che la percezione realistica della situazione del paziente della situazione lo sostenga nel corso della sua malattia. I dati di uno studio di Steinhauser et al. hanno dimostrato che la domanda "Sei in pace?" funziona bene come strumento di screening per i bisogni spirituali e che il sentirsi in pace correla fortemente con il benessere emotivo e spirituale.^18,19
La pratica medica senza prospettive spirituali può risultare in un affidamento riduzionistico alla scienza senza soddisfare i bisogni dei pazienti.²⁰
La fine della vita è qualcosa di così personale che la scienza stessa è confusa al riguardo. Come si affronta qualcosa che nessuno può sperimentare senza morire in prima persona?

Conclusione
Affrontare la sofferenza è l'elemento comune del buddismo e delle cure palliative. È obiettivo della pratica buddista liberare tutti gli esseri senzienti dalla sofferenza, così come è un obiettivo medico alleviare la sofferenza nelle cure palliative. La pratica buddista nella forma della meditazione può aiutare a evitare la sofferenza. Può anche rafforzare il riconoscimento del fatto che l'esistenza umana è dolorosa. Questo può offrire un sostegno mentale, soprattutto ai pazienti ricoverati in un'unità di cure palliative. Il Dharma buddista, ovvero gli insegnamenti buddisti, può essere utile durante i periodi di sofferenza. Soprattutto negli ospedali ben attrezzati, le esigenze del lavoro quotidiano e il miglioramento delle conoscenze mediche hanno di solito la precedenza sulla coltivazione della mente. Stabilire e offrire insegnamenti buddisti o anche pratiche di meditazione negli ospedali può può rivelarsi benefico sia per i medici che per i pazienti. Potrebbe aiutare i pazienti a diventare più indipendenti dalle influenze esterne. Dover affrontare una malattia incurabile può far perdere l'autocontrollo a una persona che deve avere fiducia nelle mani del personale medico. Essere ricoverati in un'unità di cure palliative significa rinunciare alla propria indipendenza ed essere condizionati da fattori che esulano dal proprio controllo. Mantenere una mente forte e lucida può diventare più difficile in uno stato di salute in peggioramento. Dal punto di vista buddista, questo significa che si è intrappolati in un'esistenza condizionata. Il dolore, l'ansia o l'insicurezza possono portare a uno stress travolgente. È quindi utile preparare la mente in anticipo. L'importanza delle cure professionali è indiscutibile. Tuttavia, la filosofia buddista potrebbe aiutare ad affrontare la transitorietà e la finitudine del corpo umano. Il buddismo potrebbe funzionare come opzione individuale per aiutare i pazienti ad acquisire un maggior senso di autonomia.

Un piccolo tempio nelle polverose strade secondarie di Kathmandu riporta l'iscrizione: "La vita è incerta, sii buono. La morte è certa, fai del bene".





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